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１）経営規模等評価申請書　総合評定値請求書   （２０００１帳票）

表紙と２枚目の計２枚

２）工事種類別完成工事高　工事種類別元請完成工事高（２０００２帳票）

消費税披きの金額を記入（単位：千円）　（免税業者は税込み）

３）その他の審査項目（社会性等）（２０００４帳票）

４）技術職員名簿 （２０００５帳票）

５）経営状況分析結果通知書と同通知書の写し

経営状況分析結果通知書の原本とその写しの計２部

６）経営規模等評価等手数料証紙（印紙）貼付書

審査手数料相当額の埼玉県収人証紙を貼付。

７）工事経歴書（様式第２号）

※      工事経歴書の記載内容を提示書類

※      契約書、請求書+入金確認書類等で確詰します。

審査対象事業年度分の工事経歴書

１　業種ごとに作成します｡積み上げを行う場合は積み上げ元の工事経歴書等も必要です。

２　消費税披きの金額を記入します。（免税業者は税込み）ただし､初めて経営事項審査を受ける場合や前期において経営事項審査を受けていない場合は､前期分の工事経歴書も作成します。（完成工事高で３年平均を選択する場合は、前々期分も必要）

８）工事種類別完成工事高付表

工事種類別元請完成工事高付表(別記様式第１号)

完成工事高の積み上げを行う場合のみ提出します。

１）申請日現在有効な建設業許可の通知書

又は証明書

※以降の書類は提示書類となります

１　許可を受けている全業種について、申請日現在に有効な通知書又は証明書

２　許可の更新手続中は次のア、イの書類

ア　更新前の許可通知書又は証明書

イ　更新申請書の副本（県の受理印のあるもので、添付書類を含むすべて）　※商号や代表者等の変更により、許可通知書等の該当事項と相違がある場合は、県の受理印のある変更届など変更の事実　が確認できる書類

２）建設業許可申請書の副本

１　申請目及び審査基準目の各時点において有効な許可についての申請書の副本（県の受理印のあるもので、添付書類を含むすべて）

２　許可の更新申請手続中の場合は、更新分と更新前のもの両方を提示

※許可申請書提出後に役員変更や商号変更などで変更届を提出している場合は、その副本も提

３）前回受けた経営事項審査申請書の控え及結果通知書

※経営事項審査を初めて申請する場合は不要

前審査対象事業年度の経営事項審査を申請した際に、県で受付印を押印した申請書の控えとその結果通知書

４）最初に受けた建設業許可の通知書

※上記３）を提示される場合は不要です。

建設業許可取得後の営業年数を確詰するためのものなので、紛失などで左記④の書類が提示できない場合は、過去に受けた経営事項審査申請書の控え（県の受付印のあるもの）やその審査結果通知書など、客観的に許可敢得目がわかるものを提示

５）審査基準日直前２年分の確定申告書　の控え

※審査基準目直前２年以内に決算期変更があった場合は３年分必要になります。

１　税務署の受付印又は税理士の記名押印のあるもの

２　電子申告した場合は、申告した電子申告書及び添付書類を紙に出力したものと税務署から送信された申告書の受信通知を紙に出力したものを提示

３　「経営状況分析結果通知書」に参考値として営業利益と減価償却費が記載されている場合は、確定申告書の提示を省賂できます。

（ただし、審査基準目直前２年以内に決算　期変更があった場合は省略できません。）

６）審査基準日直前２年分の事業年度終了報告書の副本

※完成工事高で３年平均を選択する場合や決算期変更等があった場合は３年分以上必要になります。

県の受理印のあるもので、添付資料を含むすべてを提示

※審査対象事業年度分の同報告書の提出後に経営事項審査を受けるようにしてください。やむを得ずその前に経営事項審査を受ける揚合は、当該年度の貸借対照表と損益計算書（完成工事原価報告を含む。）を提示してください。（免税業者以外は税披きで作成）

７）消費税及ぴ地方消費税確定申告書の控え及び添付書類（付表２又は　付表５）

※免税業者は不要です。

１　審査基準日直前1年分のもので、税務署の受付印又は税理土の記名押印のあるものを提示します。

２　電子申告した場合は、中告した電子中告書及び添付書類を紙に出力したものと税務署から送信された申告書の受信通知を紙に出力したものを提示します。

８）消費税及び地方消費税の納税証明書　　（その１）

１　審査基準日を含む審査対象事業年度のもので、発行後３か月以内のものを提示します。２　免税業者であっても提示します。

※末納でも経営事項審査は受けられますが､埼玉県への入札参加資格者審査は受けられませんので注意してください。　（市町村での敢扱いは各市町村に確詰してください。）

９）技術職員等の常勤を確認できる書類　※技術織員等は常勤の職員でなければな　りません。

　常勤の職員とは、雇用期間を特に限定することなく常時雇用されている者です。

法人の場合は常勤の役員（ただし、　監査役を除く）、個人の場合はその事業主を含みますが、労務者（常用労務者を含む。）又はこれに準ずる者は除きます。

※      常勤役員の方の常勤性は建設業許可申請書で確認します。

※      個人事業者の専従者の方は確定申告書で確認しますので、該当する場合は必ずお持ちください。

１　社会保険に加入している場合は、社会保険の「被保険者標準報酬決定通知書」を提示。提示する同通知書は、次のア又はイになります。ア　審査基準日が１月～６月の場合

　　前年の定時決定分の被保険者標準報酬決定通知書

イ　審査基準日が７月～１２月の場合　　　その年の定時決定分の被保険者標準報酬決定通知書

※      上記の決定通知書受鎖後から審査基準目までの間に職員の異動（採用又は退職）があった場合は、当該職員の「被保険者資格取得確認および標準報酬決定通知書パ採用の場合）　　又は「被保険者資格喪失届」（退職の場合）を提示します。

２　社会保険に末加入の場合は、市町村の「住民税特別徴収　税額通知書」を提示します。

３　上記１及び２に該当しない場合は、下段⑩の「労働条件証明書」と裏付け資料を提示します。

１０）労働条件証明書および給与台帳等(原本及び写し)

※常勤の職員で、社会保険に未加人かつ往民税の特別徴収を行っていない者がいる場合に必要となります。

次のア、イ、ウを提示します。

ア　労働条件証明書（原本）

イ　審査基準日を支給算定とする月とその翌月（計２か月　分）の給与明細（写し）

ウ　給与台帳や出勤簿等の出勤目数を確認できる書類（写し）

１１）技術職員の資格を確認できる書類　　(写し又は原本)

１　技術職員の保有している資格に関する合格証明書や免許証、卒業証書等の写しを提示。

２　実務経験者や実務経験年数を必要とする資格保有者の場　合は、技術職員賂歴書も提示　（技術者本人の押印のある原本に限ります。）　　　※確認書類は、技術職員名簿（20005帳票）に氏名を記載したもの。

１２）監理技術者資格者証と監理技術者講習修了証明書（写し）

１　建設業法第15条第2号イ（１級技術者相当）に該当する監理技術者で、監理技術者講習を修丁した者がいる場合に証明書等の写しを提示

２　資格者証の交付日と講習の修了日は、審査基準目からさ　かのぼって５年以内であること

１３）雇用保険への加入を確認できる書類　　※従業員が１人も雇用されていない場合（役員のみ）又は同居親族で構成されている場合など、雇用保険の適用が除外される場合は不要です。

１　白社で申告納付をしている場合は、次のアを提示します。

　ア　審査基準日を含む年度の労働保険概・確定保険料申告書の控えと同申告分の領収済通知書又は領収書

２　労働保険事務組合に委託している場合は、次のイ又はウ　を提示します。

イ　労働保険事務組合が発行する加人証明書　ウ　労働保険事務組合発行の保険料納入通知書と領収書

３　電子申請した場合は、概算・確定保険料申告書一式を紙に出力したものと、電子申請の受付結果通知等を紙に出力したものを提示します。

１４）健康保険及ぴ厚生年金保険への加入を確認できる書類

※個人事業者で、かつ、従業員が４人以下であるため適用除外となる場合は不要です。

１　社会保険事務所で両方の保険に加入している場合は、次のアを提示します。

ア　頒収書等の支払いを確認できる書類

２　健康保険を健康保険組合で加人している場合は、次のイとウを提示します。

イ　健康保険組合の保険料の領収書等

ウ　社会保険事務所の厚生年金保険の領収書等　　※１及び２の場合ともに、領収書等は審査基準目を含む月及びその前後１か月分の計３か月分が必要です。

１５）建設業退職金共済事業加入･履行証明書（経営事項審査申請用）

　加入している場合のみ提示します。（ただし、履行証明がない場合は認められません）

１６）退職一時金制度若しくは企業年金制度の導入を確認できる書類

　※いずれかの制度を導入している場合のみ提示します。（審査基準目において導人していることが証明できるもの）

　（退職一時金制度を導入している場合）次のいずれかを提示します。

ア　中小企業退織金共済制度への加入証明書又は掛金領収書

イ　特定退職金共済団体制度（市町村、商工会等）への加入証明書又は掛金領収書

ウ　就業規則（退職金規定があるもの）

エ　労働協約

※ウ及びエの場合は、退職手当の定め（退職手当の決定、計算及び支払の方法など）があることが必要です。

　（企業年金制度を導入している場合）次のいずれかを提示します。

オ　厚生年金基金への加入証明書又は領収書（審査基準日を含む月及びその前後１か月分の計３か月分が必要）

カ　保険会社等との適格退職年金契約書

キ確定催定拠出年金ヘの加入証明書（企業型）　ク　確定給付企業年金の企業年金基金の発行する加入証明書（基金型企業年金）

ケ　資産管理運用機関との間の契約書（規約型企業年金）

１７）法定外労働災害補償制度への加入を確認できる書類

次の１から４のいずれかに加入している場合は、その加人証明書を提示します。

１　（財）建設業福祉共済団

２　（社）全国建設業労災互肋会

３　全国中小企業共済協同組合連合会

４　（社）全国労働保険事務組合連合会

５　労働災害総合保険若しくは準記名式の普通傷害保険に加人している場合は、保険証券、約款又は加入証明書を提示します。

６　団体保険制度に加入の場合は、建設業団体等又は保険会社が発行する加入証明書を提示します。

※１～6のいずれの制度においても､次のアからエの要件をすべて満たしていることが必要。

ア　業務災害と通勤災害の両方を対象とすること。

イ　直接の使川関係にある職員及び下請負人（数次の請で負による場合にあっては下請負人のすべて）の直接の使用関係にある職員のすべてを対象としていること。（記名式は認められない。）

ウ　死亡及び労働災害補償保険の障害等級第１級から第７級までを補償していること。

エ　すべての工事（共同企業体及び海外工事は除く）を補償していること。

（工事現場単位での加入は詰められない。）

※準記名式の普通傷害保険の場合は､政府の労働災害補儒保険に加入し、かつ審査基準目を含む年度の保険料を納付済みであることが必要。

１８）防災協定の締結が確認できる書類　(原本又は写し)

１　申請者が単独で国、特殊法人等、地方公共団体と防災協定を締結している場合は、次のアを提示。

ア　防災協定書

２　申請者が加人している団体が国、特殊法人等、地方公共　団体と防災協定を締結している場合は、次のイとウを提示。

イ　その団体が締結している防災協定書の写

ウ　その団体への加入証明言(申請者が審査基準目現在において、その団体に加人していること及び防災活勣に対し一定の役割を果たすこ　　　とが確認できるもの)

１９）法令遵守の状況が確認できる書類　※指名停止はこれには該当しません。

審査対象事業年度において、営業停止等の処分を受けた場合に提示します。

１　営業停止処分を受けた場合

営業停止命令書

２　指示処分を受けた場合

指示書

２０）監査の受審状況が確認できる書類　※経理を外部の税理土等に依頼している　だけでは対象となりません。

（その場合　はこれらの書類は不要です。）

１　会計監査人を設置している場合は、次のアを提示

ア　有価証券報告書又は監査証明書

※無限定適正意見又は限定付き適正意見が付されているものに限る。

２　会計参与を設置している場合は、次のイを提出

イ　会計参与報告書

３　常勤の役職員で、公認会計士、会計士補、税理士並びにこれらとなる資格を有する者並びに一級登録経理試験合格者のいずれかに該当する者が経理実務の貴任者であって、この者が経理処理の適正を確認した場合は、次のウを提示。

ウ　経理の適正を確認した旨の書類

２１）公認会計士や登録経理試験合格者等　であることを確認できる書類（写し）

※常勤職員のみ該当します

　公認会計士、会計士補、税理士、（1又は２級の）登録試験合格者、又は（１又は２級の）建設業経理事務士の資格者であることの資格証の写しを提示

２２）工事経歴書に記載したエ事のうち、　請負金額の大きい順に上位５件の契約書等の写し

※積み上げを行う場合は、積み上げ元の契約書等の写しも必要です。

　工事経歴書に記載された工事のうち、元請下請に関係なく金額の大きい順に上位５件の、次のいずれかの写しを提示します。

ア　工事請負契約書

イ　注文書及び請書

ウ　請求書及び領収書（領収書がない場合は、人金が確認できる銀行等の通帳など）

※請求書等では工事内容などが判然としない場合は、工事内訳書や見積書などの書類も必要です。

２３）契約後ＶＥによる契約額の減額の金額が証明できる書類

※該当する場合だけ提出します。　　　（該当するのはきわめて稀です。）